Step epicrisis: un exemplu de scriere

În Rusia, conceptul de "epicriză" era familiar în secolul al XVIII-lea. Epicriza( din hotărârea greacă, decizie) este opinia medicului: despre starea de sănătate a pacientului, simptomele bolii, cauzele, diagnosticul, tratamentul prescris și rezultatele acestuia. Epicriza este un document obligatoriu de circulație a documentelor medicale de afaceri, acesta va fi discutat în acest articol, în care vor fi luate în considerare tipurile, condițiile, compoziția și modelul său.

Tipurile de epicrită

Opinia privind rezultatele tratamentului se face atunci când pacientul sa recuperat sau a fost externat acasă pentru a fi vindecat, această epicrizare se numește descărcare. Oferă recomandări pentru gestionarea ulterioară a pacientului. Pe pacientul decedat se compune o epicrisă post-mortem, în care se stabilește cauza morții. La anumite intervale în timpul bolii, de obicei o dată la fiecare 10-14 zile, se formează o epicriză suplimentară, care se numește epicriză în scenă.

Istoria bolii se desfășoară în fiecare zi.În cea de-a treia zi a bolii sau dacă pacientul este în spital mai mult de zece zile sau trebuie transferat unui alt medic, se completează o epicrisă în etapă care descrie starea pacientului și numirea activităților de diagnosticare. Descrierea poate varia în funcție de perioada de observație în care este ocupată, de severitatea bolii pacientului, indiferent dacă a fost stabilit sau nu un diagnostic. Condițiile

• Dacă nu se face un diagnostic, atunci în epicrură este discutată o diagnoză ipotetică, măsuri de diagnosticare pentru ao confirma.
• Dacă diagnosticul este deja stabilit, atunci este descrisă stadiul bolii, prognoza acesteia. Se descriu plângerile, studiile de laborator și instrumentele pacientului.
• În viitor, o epicriză în stadiu descrie eficacitatea tratamentului, doza de medicamente esențiale și introducerea modificărilor în terapie. Următoarele tactici de tratament ale pacientului sunt determinate.
• În caz de boală severă, acest document este întocmit mai des, dacă este necesar.

Basic

De fapt, epicritatea rezumă etapa trecută a bolii și sugerează acțiuni ulterioare. Epicriza este o oportunitate de a face schimb de informații despre un pacient în rândul instituțiilor medicale. Monitorizarea cu strictețe a transferului pacienților cu tuberculoză, oncologie, boli psihice, boli cu transmitere sexuală, boli cardiovasculare.

Exemplu

Astfel se completează faza epicrizată - un exemplu de scriere.

20.03.11.Pacientul CDA, de 6 ani, locul de reședință a fost diagnosticat cu ciroză hepatică.El a fost trimis la Departamentul de Gastroenterologie al CSTO din Moscova, unde diagnosticul nu a fost confirmat, vena portalului, transformarea splenomegalie. El a fost transferat Ministerului Agriculturii nr. 2 al CSTO pentru examinare și tratament suplimentar. Am intrat în departament la 05.03.11.Stare de severitate moderată.Activ, ficatul nu este palpabil, splina +6 cm.urina este normală, en.sânge - Нв - 112, un lac.- 3,4, er.- 4.2, tr.- 70, formula este normală.B \ x sânge - toți indicatorii sunt normali. UZGD: ficat fără modificări structurale pronunțate, peretele portal este dens, 108x60 mm, proliferarea țesutului conjunctiv, pancreasul: 16x15x18 mm, splină este mărită, 124x46 mm. Transformarea venei portalului. FGDS: în esofagul c 3 și n 3 se definesc 4 vene: 3,3,5,6 mm de culoare cianotică, tensionate, cu noduri multiple, cu trecerea la arc de stomac. Concluzie: gradul IV.Gastro. CT angiografie: vena mezenterică superioară de 8 mm, extinderea canalelor biliare intrahepatice la 5 și 10 mm. Diagnosticul este confirmat.

16.03.11.Operația "Revizuirea ramurii stângi a venei portale a fost efectuată.Formarea anastomozei spleno-renale una lângă cealaltă.Bandajul venei gonadale stângi. "Perioada postoperatorie a fost complicată de pneumonia din stânga dreaptă.Sa efectuat terapia cu antibiotice, perfuzie. Control P / o( ziua a 3-a): An.urina - norma, sânge: HB-118, cana de udare.- 7,6, er.- 4,4, tr.- 160, formula este normală.B1 sânge: proteină - 62 g / l( norma 60), albumină 35( norma de 35 g / l), bilirubină 18,9( normă până la 14 μmol / l), ALT - 63( norma la 45 UI /l), alți indicatori sunt normali.

Se planifică pentru 9-10 zile de la operație eliminarea cusăturilor, pentru a face FEG.Cu dinamica pozitivă, pregătiți pentru evacuare.

Epicrisis( exemplu de mai sus) pacient dispensar

Acesta a fost un exemplu de epicrură în stadiu a unui pacient care se află într-un spital. Dar există încă o epicriză în stadiu a unui pacient dispensar. Această epicrisă este necesară pentru a monitoriza eficacitatea examinării medicale. Examinarea medicală este necesară pentru întărirea sănătății populației, sporind eficiența acesteia. Examenul clinic sa fie ca persoane sănătoase: femeile gravide, copii, studenți, angajați ai companiilor cu condiții de muncă periculoase, persoanele aflate în strânsă legătură cu populația( muncitorii din industria alimentară, lucratorii din domeniul sanatatii, etc.), precum și care suferă de orice boală.

Stadiile de profilaxie

• Examenul clinic include 3 etape.
• este o inspecții de rutină obligatorie la întreprinderile sau examenele dispensare( copii, studenți) pentru a evalua starea de sănătate, pentru a identifica cât mai curând posibil orice procese patologice.
• Continuă să monitorizeze persoanele luate pentru înregistrarea dispensarului. Durata observării depinde de natura bolii și variază de la o lună până la sfârșitul vieții pacientului.
• Analiza muncii dispensare. La sfârșitul fiecărui an, medicul curant îndeplinește epicritatea stadiului pe pacientul dispensar. El a compilat în două exemplare: unul în diagrama pacientului ambulator, iar cealaltă - pe un formular special, care este dat la biroul de statistici pentru prelucrarea centralizată a datelor de examinare medicală, care evaluează eficacitatea sa.

Template

Că acest lucru ar trebui să fie istoria de caz reper: un șablon care trebuie să fie prezent astfel de elemente ca:

• numele, prenumele, data nașterii, cât de mulți ani, pe locul de reședință.
• Diagnostic detaliat și bine întemeiat.
• Reclamațiile pacientului.
• Anamneza bolii.
• Starea inițială a pacientului.
• Studii de laborator și alte studii.
• Consultări cu specialiști.
• Ce tratament a fost utilizat. Dacă boala a fost împiedicată.Dacă s-au efectuat operații, se descrie cursul operației, mai degrabă decât anestezia, evoluția bolii. Cum are starea de sănătate a pacientului, reduce sau crește numărul de exacerbări a schimbat numărul de zile de invaliditate.
• Evaluarea bunăstării( îmbunătățire, deteriorare, fără modificări).

epicriza dată pentru semnarea departamentul policlinicii cap. Concluzie

Toți copiii trebuie să fie examinat de un medic în fiecare an, iar la 1 an, vârsta cuprinsă între 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 și 17 de ani efectuat dispensar Mai adânc. La 18 punct de reper istoric de caz se face în traducerea omul care a crescut în clinici pentru copii la adulți.

istorie caz, astfel, punct de reper stabilite pentru fiecare persoană, începând cu nașterea lui și este un document cu caracter obligatoriu este singura persoană în medicină este asimilată cu pașaportul. Ea examinează istoricul bolilor cu care pacientul caută ajutor medical.

Se spune că istoria de caz este numit „carte“ a poporului, este cu acest nume toate cu care se confruntă.